Закель не дал точного критерия, как надо определить момент наступления «гипогликемического шока». Его первые последователи пользовались самыми различными признаками. Muller считал, что шок наступает с момента, когда больной теряет способность пить сахарный сироп, Frostig— с возникновения миоклоний, Angial — с появления неврологической симптоматики— гиперкинезов, патологических рефлексов, Рар относил к шоку весь отрезок времени, впоследствии оказавшийся амнезированным. Женичковский трактовал как шок весь период гипогликемии с момента появления потливости. Естественно, одни авторы предлагали держать больного в шоке по нескольку часов, другие ограничивались несколькими минутами. Понятие «кома» в практику инсулиношоковой терапии психозов ввел Kuppers, подразумевая под «комой» состояние «непробудности», когда больного не удается разбудить ни окликом, ни тормошением. Такое понимание комы имеет последователей. Но позднее комой стали называть состояния более глубокие — с утратой зрачкового, корнеального и других стволовых рефлексов. Детальная систематизация глубины коматозных состояний, основанная на изучении множества случаев ком разной этиологии, была дана Н. К. Боголеповым . Кома наступает с момента утраты сознания, когда больной не открывает глазпри оклике, не реагирует на звук и яркий свет и т. п. Стволовые рефлексы в начале комы сохранены — они угнетаются по мере ее углубления. Первые две-Три лОмы в курсе лечения лучше прерывать в самом начале, т. е сразу после исчезновения указанных реакций, не дожидаясь угнетения зрачковых и других стволовых рефлексов. Если больной переносит коматозные состояния хорошо, то последующие комы могут быть более глубокими — соответствовать II стадии по Боголепову. Купирование откладывается до исЧезновеНия зрачкового рефлекса на свет или назопальпебралБного рефлекса. Не следует добиваться глубоких ком, соответствующих III стадии по Боголепову. Иначе возникает серьезная опасность получить тяжелые осложнения — затяжную, не купируемую глюкозой инсулиновую кому. В распространенном в’западных странах руководстве по лечению психозов Серджента и Слейтера приводятся сходные рекомендации. Начало комы определяется по утрате целенаправленных движений и по отсутствию реакции на свет, звук и прикосновение. Болевые раздражения могут вызвать общие некоординированные движения, не направленные на устранение болевого стимула. При первых комах больного рекомендуется держать в коматозном состоянии 5 минут потом время этого состояния постепенно увеличивать. ««Экстен- зорно-пронационный тонус» также рассматривается как признак того, что кома достигает опасных пределов. Л. Хозак рекомендует купировать кому, когда исчезнет на — зопальпебральный рефлекс. Следует подчеркнуть, что при шоковой терапии ориентироваться следует именно на достигаемую глубину коматозного состояния, а не на «число минут», в тече-ние которых поддерживались кома или шок, как это нередко делается.
